WEBカウンセリング予約フォーム

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    ※ 第1希望日
    日時 時間

    （カウンセリング時間は平均60分~90分位です。）

    ※ 第2希望日
    日時 時間

    （カウンセリング時間は平均60分~90分位です。）

    ※ 自毛植毛・人工毛移植の経験
    • 有り無し
    年齢
    電話番号
    希望施術方法
    （既に決まっている方・複数回答可）
    • 相談希望オールシェービングドナーシェービングマルティプルシェービングノーシェービング

    ＜下記添付ファイルより気になる薄毛部分の写真を撮ってお送り下さい（任意）＞

    当日のカウンセリング時間が短縮され、スムーズに進みます。宜しければご利用下さいませ。

    添付ファイル
    (写真は複数枚送信出来ます)
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    【お見積りご希望時注意点 】

    ・ピントと明るさにご注意いただき、移植希望箇所の写真を添付ください。
    生え際・ M字修正をご希望の方は、ヘアークリップ、カチューシャ等で生え際のラインが前髪で隠れない様ご撮影ください。

    ・生え際移植の場合、お顔は写されなくても構いませんが、額とのバランス確認の為、眉毛まで映っている写真ですとより正確な判断が可能です。

    ・写真は後頭部の写真を含め 、複数枚お送りいただけますとより正確な回答が可能です。

    ※画像の対応は３ＭＢ以内となります。　　対応形式 ：【JPEG】【PNG】

    ご質問やカウンセリング前に伝えておきたい事などお書き下さい。

    ※項目は全てご記入ください。